最夯的電視劇「後宮甄嬛傳」中,飾演算計嬪妃的壞皇后---港星蔡少芬,在懷孕五個月時突然發生陰道大量出血;經檢查發現是胎盤早期剝離的現象,待住院治療兩星期後,總算母子皆平安順利度過難關,繼續懷孕準備新生命到來。「胎盤早期剝離」應該算是孕期裡「胎死腹中」最常見的原因之一,尤其在臨床上症狀及徵兆變化差異較大,稍不注意醫師與產婦都容易輕忽,該如何察覺並進行適當處理,是每個產婦需要事前多認識的一項疾病。

胚胎從著床開始附著於子宮壁,藉由絨毛膜上絨毛的發育而逐漸形成胎盤。胎盤是由許許多多的血管所組成,是維持孕婦與胎兒之間物質交換的重要器官;胎兒經由胎盤和臍帶獲取生長和發育所需的養分,同時亦將其新陳代謝所產生的廢物藉由母體排出體外。因此胎盤功能的好壞,關係著胎兒的成長與生命健康。

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假設現在問您,這輩子最想做的夢想是什麼?現在做到了嗎?如果您現在是30歲,您的答案可能會是「尚未完成」;如果您已經40歲,或許您會回答:「離夢想已經不算太遠」。而如果您已經50歲了呢?這輩子若有未完成的夢想,大概到這個人生階段,絕大多數的人便會放棄了。假使已經年屆花甲,這時的您還有追尋夢想的勇氣與決心嗎?如果連自己都不相信自己,活在質疑之中,人生又該如何前進?只要保持信念,相信自己,機會終有一天會降臨。

故事一
某個禮拜五早上的門診,剛開診電腦螢幕上已經出現一位病患名單,看看出生年月日,與家母差不多的年齡,60多歲的婦人,心裡想:「大概是來看一般婦科或是更年期問題吧。」當她坐定之後,以非常慈祥且淡定的語氣跟我說:「醫師,我想要借卵。」這句話彷彿是5年前,我和另一位當時56歲阿嬤的對話場景,讓我一時之間勾起當時的回憶。

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在1992年以前,醫學對於男性不孕症的治療,簡直是束手無策。由於睪丸製造成熟的精子需要長達約74天的時間,因此以傳統的治療方法,亦需要同樣時間來吃藥加打針,才能跨出治療的第一步;使得許多先天及嚴重男性不孕症患者,即使求子心切也莫可奈何,在失去耐心下而放棄治療。自1992年之後,由比利時醫師Dr. Gianpiero Palermo,率先完成將單一精蟲注射至卵子內(IntraCytoplasmic Sperm Injection, ICSI)而成功受精成胚胎;大大改善了傳統試管嬰兒中所面臨嚴重的蟲蟲危機,男性不孕之治療從此邁入了一個新的里程。

所謂的ICSI,只需要一隻活的精子,經由顯微操作技術,直接注射到成熟卵子細胞裡以結合為受精卵。雖然這項技術主要是針對精蟲品質不佳的男性不孕患者,但近10年來,其他非男性不孕問題的夫妻,亦可利用ICSI來增加受精率,進而提升受精胚胎的數量,因此在試管嬰兒治療的過程中,全球已經有越來越多使用單一精蟲顯微注射技術的趨勢。臨床上,還有哪些狀況可以考慮ICSI呢?
一、無法解釋或不明原因之不孕(Unexplained or Idiopathic Infertility)

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胚胎著床懷孕是一個非常複雜的過程,牽涉到胚胎、子宮、母體免疫系統及荷爾蒙種種之因素。目前醫學的技術已經可以將胚胎在著床前進行染色體基因檢測,以避免不正常胚胎無法著床或懷孕後流產的機會。然而,子宮的因素卻是非常難以預測的。除了先天性子宮體異常如雙角子宮、單角子宮、子宮中隔之外,子宮肌瘤、子宮瘜肉或子宮內膜沾黏皆可以預期影響了胚胎著床或造成早期流產;但是臨床上仍有許多個案即使胚胎、子宮、荷爾蒙及免疫系統都是在正常的狀態下,始終無法順利著床懷孕成功。到底還有什麼因素會導致屢次著床失敗,一直是醫學努力克服的方向。

近年來醫學已經進展至分子生物學的領域,尤其針對子宮內著床時,微觀環境的變化更為了解。從動物實驗中發現,胚胎著床的機制涉及了許多細胞激素(cytokines)和生長因子(growth factors)。這些細胞激素及生長因子卻可以在子宮內膜受傷之後,造成子宮內膜蛻膜化(decidualization),因而增加了胚胎著床的機會。

從1970年代便有許多學者開始進行人體研究。1973年Dr. Karow發現28位在懷孕前一個週期進行子宮內膜切片的婦女,只有兩位後續懷孕導致流產,其他皆順利懷孕生子。當時他大膽提出一個假說,如果子宮內膜受到人為性傷害,可能會導致內膜蛻膜化,進而增加胚胎著床機率。20年後另一個學者Friedler,將14位反覆超過六6次以上著床失敗的婦女,近行子宮鏡、內膜刮除術(D&C)及雌激素治療後,其中6位後續順利懷孕成功,因此也提出內膜刮除術可能在著床時扮演了一個重要的角色。

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「35」這個數字是個密碼嗎?是人生中一個關鍵的數字嗎?至少年齡「35歲」目前可能是這個時代最重要的一道人生關卡。如果人一生只有70年,35歲也已走完人生一半的路程,此時會有什麼樣的人生?在現實環境中,「新35而立」的概念,儼然已經取代了過去的「30而立」;正值人生精華的35歲,有成熟的心智,堅強的實力,與豐富的生活經驗,準備邁向人生高峰;此時家庭幸福亦已完成,人生事業準備進入另一個階段。

而身體呢,35歲之後,許多生理機能開始走下坡。比如說骨質密度在35歲會達高峰,之後流失的骨質將多於製造的骨質。對女人來說更重要,35歲是個分水嶺;隨著年齡的增長,不利人體的自由基隨之增多,導致各器官開始逐漸的氧化,進而加快了衰老的速度,而且代謝速度減慢,許多身體功能開始變化,因此懷孕後所產生的併發症亦較年輕孕婦來得高,更不用說卵子老化造成受孕機率下降,且導致異常胎兒的發生率增高。

35歲的凱倫與先生結婚五年,一直過著非常幸福美滿的生活,事業上也一帆風順地當上了公司重要的主管。此時的她開始覺得生活上總是有一個缺角,原來應該要準備生孩子了。然而經過了半年的努力,原本以為懷孕應該就像她前五年的人生一樣,事事順利,成功隨手可得才對,怎麼感覺生個小孩居然這麼難,心裡的挫折越來越重,不得不硬著頭皮跟老公一起向醫師求助。

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這一夜,當我看到這份報告時,不知道應該為她高興,還是為她傷悲?

不到35歲的她,第一次走進診間,一張白皙的面孔上帶著一絲絲的憂愁,令人印象頗為深刻。翻翻桌上的病歷,整整有2公分之厚,看來她的求子之路頗為崎嶇,已經受過好幾年的苦。

她28歲結婚便開始積極準備懷孕,不到30歲理應很容易就會「中獎」,但一個月一個月的等待,不想看到的大姨媽卻精準的月月按時來報到,這種中獎機率似乎與中樂透一樣,始終等不到別人看似容易的好孕來。

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37歲的Y小姐,已經有了二個可愛的小孩,身為職業婦女的她,為了兼顧工作和家庭,常常需要熬夜加班,生活工作壓力可說是非常大。前一陣子她無意中摸到左邊乳房有個腫塊,且不時會抽痛;前兩個月生理期來的時候更為誇張,疼痛的情況更加明顯,有時候還會發現乳頭出現分泌物,但是在經期過後疼痛又消失了,這樣不正常的情況讓她頗為苦惱,更害怕是否為可怕的癌症。於是趕緊就醫檢查,原來是乳房有多個纖維囊腫,在經醫師的解說下,心裡的那塊大石頭終於可以放下了。

女性經過了青春期後,乳房受到每個週期荷爾蒙的影響,因此有機會造成乳房疾病的發生。而乳房摸得到的硬塊,大多數為良性疾病,其中最常見的就是纖維囊腫,尤其好發於30至50歲的女性。嚴格來說,乳房纖維囊腫並不能視為腫瘤,而是一個乳房組織一種增生的變化;在臨床上可分為兩種:一個是纖維囊性病變或常稱為纖維囊腫,另一個則是纖維腺瘤。

纖維囊腫

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紅斑性狼瘡(SLE)是一種侵犯全身各器官的慢性發炎性疾病。由於免疫系統的失調,身體產生出自體抗體,攻擊身體組織而發生發炎現象,以至於造成人體器官的傷害。臨床上常見的症狀包括了:臉上出現蝴蝶斑、對光容易過敏、口腔潰瘍、全身性關節炎、腎臟炎及血液疾病等。雖然男性、小孩、老年人也有可能得到此病,但大多數SLE發生在女性的比例居多,尤其是在生育年齡的婦女。因此在此階段的婦女,面臨結婚、生子的重要人生規劃時,往往對於是否可以懷孕,懷孕後服用藥物是否會影響胎兒,以及是否會遺傳給下一代等問題,產生了心理上的憂慮及恐懼。

目前是什麼原因導致罹患SLE,醫學並不清楚,有些可能是治療高血壓、癲癇、心臟疾病及精神方面疾病的藥物所引發的,但停藥後便會自動痊癒。至於下一代是否會遺傳SLE,雖然有些病患家族內有相同的情況,但並無證據可以證明紅斑性狼瘡是有遺傳傾向的。

紅斑性狼瘡症狀千變萬化,治療上也相當複雜,需要視病人個人病情做適當的調整與治療,最常使用的治療藥物便是類固醇。俗稱的美國仙丹在藥物等級上,雖歸類在C級用藥,亦代表在動物實驗上可能有胎兒異常的機率,人類沒有足夠證據顯示有相關性;但臨床上已經使用相當廣泛,也並沒有發現有增加胎兒異常的機率。因此類固醇常用來當做SLE病患懷孕後的第一線用藥。

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唐氏症是導致新生兒智障以及多重先天性構造異常的一個主要原因,也是胎兒染色體異常發生率最高的疾病;尤其在超過34歲以上的高齡產婦,懷有唐氏症寶寶的機率會大幅上升,而且隨著年齡呈現直線的增加。根據台灣衛生署的初步統計,台灣每848位新生兒當中,就有一位是唐氏症的患者;截至目前為止,並無任何醫療方法可以治好唐氏症。因此現在產檢中,幾乎每個孕婦都會先接受母血唐氏症的篩檢。

由於醫學對於唐氏症的了解更多,檢測的方式也很多,從以往懷孕四個月左右抽血檢查,到現在在懷孕三個月左右的胎兒頸部透明帶及鼻樑骨測量,在在都是期望能夠以傷害性最少、風險最低、準確度提高的方式,來做產前的篩檢。以往單純抽血篩檢的準確度大約只有60-80%,現在經由胎兒頸部透明帶及鼻樑骨的測量,加上母血中的荷爾蒙(乙型人類絨毛性腺激素(freeβ-hCG)及妊娠相關血漿蛋白-A (PAPP-A))數值,已經可以偵測出85%以上的唐氏症寶寶,確實造福了不少夫妻。然而,這類的檢查,目的只是做篩檢而不是最後的確定診斷;況且如果報告結果顯示是低危險群,充其量只能說預測胎兒得到唐氏症的機率比較低,而不是確定不是唐氏症,因此很有可能仍舊生出一個唐氏症的寶寶。

若檢測結果為高風險群,提早安排絨毛膜採樣或是羊膜穿刺來獲取胎兒細胞進行檢查。絨毛取樣術的方式,是從發育中的胎盤取得一些細胞樣本組織,而羊膜穿刺則將子宮內的羊水,抽取約20 cc送驗,兩者不僅可以確定寶寶是否為唐氏症,連帶所有23對染色體都可以完全確認。因此其他染色體異常,像透納氏症候群(X染色體少一條)、艾德華氏症(第18對染色體多一條)或巴陶氏症(第13對染色體多一條)都可以檢查出來;甚至數目正常但構造異常的染色體,如染色體轉位、缺損一段,也都可以一目瞭然。在這種情形下,無論是藉由絨毛膜或羊膜穿刺檢查的結果,才可以得到一個完全肯定的答案;但卻又擔心穿刺後所帶來的風險。所以大多數夫妻在選擇是否要相信抽血篩檢報告,還是要做絨毛膜或羊膜穿刺之間,猶豫不決而憂心煩惱不已。

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如果您週遭的親朋好友、同事們接二連三的懷孕了,自己的肚皮始終沒有隆起,您可能會開始著急不已;如果您的姐妹比您晚婚,卻比您先成功達陣,小孩一個接著一個蹦出來,您更可能會怨天尤人,為什麼老天不公平,讓您遲遲無法順利懷孕?尤其知道自己的卵巢功能已經嚴重衰退,醫師告知可能要借卵生子,心裡焦急卻也無可奈何。此時該放棄,還是另有對策以創造希望?

不到30歲的她與老公已經相識將近10年,不像其他同年齡的人,小心翼翼地深怕懷孕,她從交往到現在,一直希望跟這個男人趕緊有個小孩。但事與願違,自己就是始終不爭氣,等了10年還是沒有好消息。

這10年中,踏遍各地廟宇,求神問卜尋求好孕氣;嚐遍坊間各種中藥妙方,「苦」不堪言期待幸福到來。然而,沒有還是沒有,尤其比她還晚婚的姐姐,雖然經歷過兩次流產,但最終仍能藉由人工輔助受孕成功懷孕;更高興的是,第二胎也以同樣的方式懷孕,而且還是一對龍鳳胎。看著姐姐一家人和樂融融、幸福滿滿的樣子,心裡既羨慕又忌妒,為何好孕總是無法在自己身上發生呢?

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2012-08-19 01:05 中國時報 【王宗彤/台北報導】

晚婚趨勢加上生殖醫療技術漸趨成熟,近年來國內冷凍卵子需求激增。國內首家民營凍卵診所指出,近年來凍精、凍胚的技術相對成熟,凍卵是新的技術,近兩、三年才開始推行,今年上半年已有一百五十位婦女凍卵,成長一.五倍。凍卵的人從北到南都有,甚至遠從香港、大陸和日本來的客戶,顯見台灣在技術和法令配合下,發展要比鄰近亞洲國家快。

另有高齡產婦擔心的胚胎異常和高流產率的問題,目前國內胚胎著床前的基因晶片篩檢,以及羊水染色體晶片篩檢,需求也都有攀高趨勢。

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如果說上前線作戰是男人的戰場,那麼女人的戰場就是上產台面臨生產。在醫學上「產痛」的疼痛指數,僅次於燒傷灼痛;產痛不僅增加了產婦的焦慮及壓力,引起腎上腺素大量分泌,進而影響子宮收縮導致產程延長,更可能因長時間陣痛造成體力透支,臨盆無法用力。因此面對人生這麼大的痛,大多數的婦女直接聯想的就是乾脆選擇剖腹生產,因而造成全球剖腹產率年年增加不減的重要因素。然而,開刀後的傷口痛,也著實讓許多人經歷了不好的經驗。可見人們對於身體的疼痛,都具有無法避免的恐懼。

提到疼痛,應該是每一個人從小到大最怕面臨的感覺,連嬰兒在接受疫苗注射時,都會因打針疼痛而引發嚎啕大哭的反應,可見痛覺幾乎是伴隨著人的一生。更不用說如果聽到要手術,腦海裡第一個的反應就是:「怕痛!」而術後疼痛也是每個接受手術病患的夢靨。美國一位著名的外科醫師Paul Brand寫了一本書:「疼痛—沒人想要的禮物」(Pain-The Gift Nobody Wants)。他認為,人們避之唯恐不及的疼痛,其實是人天生的一種自我保護機制。疼痛訊息可以讓大腦意識作用下做出應有反應,因此絕大多數人經歷產痛及術後疼痛,抱持著「能忍就忍」、「欲去之而後快」的心態,即使是痛不欲生也要忍。但有時術後疼痛的結果,常因不敢咳嗽,使得呼吸功能受限,甚至引發肺部感染;血壓上升、心跳加快,可能造成心肌缺血;延後下床活動時間,導致血栓形成、腸胃排氣不順。所以忍一時之忍,反而造成身體及心理不良的影響,拉長身體復原的時間。

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凱倫結婚之後好不容易懷孕,也平安產下一個壯丁,準備與先生浸潤在幸福快樂的日子之中。然而光是餵母乳這件事情,就讓她累得人仰馬翻。雖然她知道「母乳是上天給的最好禮物」,「母乳等於母愛」,餵母乳的好處已經不在話下;但是一旦面臨哺餵寶寶時,卻成了這位新手媽媽每日最大的壓力來源。某日凱倫突然覺得全身無力,兩邊乳房硬得像個石頭一樣;老公一不小心撞到她的胸部,就讓她痛得哇哇大哭。一量體溫,不得了已經燒到39度,趕緊送至門診治療。好不容易,比平時大兩倍的乳房漸漸消退,但從此就擺脫不了層出不窮此起彼落的硬塊。以前書上那種慈祥母親平和餵奶的畫面,怎麼都在現實中完全破滅?讓她開始打消餵母乳的意念。相信這應該是許多哺餵母乳的媽媽所共同面臨的難題。

除了乳頭、乳暈外,乳房的基本構造是由12~20個乳葉所構成,內部組織主要是乳腺,並由乳小管的匯集連接到乳管,最後聚集在乳頭下方的輸乳竇。當寶寶吸允母奶時,輸乳竇旁邊的平滑肌會將乳汁擠出。首先必須先澄清一個觀念,乳腺炎與乳腺管阻塞是不相同的事情。當哺餵母乳時,乳房出現脹痛的硬塊,表面皮膚發紅、發燙,但並沒有發燒的症狀,則實為乳腺管阻塞。如果產婦出現發燒畏寒,合併乳房硬塊、脹痛,奶量明顯減少,則稱為乳腺炎。

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當我們遇到挫折時,總會有人拍拍肩膀說,國父孫先生歷經10次革命最後才成功,一次失敗不算什麼;但妳有勇氣接受10次失敗嗎?如果上帝告訴妳,需要10次取卵才會成功懷孕,妳能繼續堅持下去嗎?8年的時間,屢戰屢敗的打擊,妳仍會有信心擁抱夢想嗎?如果這些挑戰可以事前有答案,我相信大多數人願意接受這些挫折;但誰能預測未來呢?

不到30歲的她,婚前因發現卵巢長了巧克力囊腫而接受了一次腹腔鏡手術,可是萬萬沒想到,這一刀卻影響了她未來人生的幸福。30歲結婚後她開始積極準備懷孕,半年後不見消息,便求助於醫師,馬上安排了一次人工受孕的治療,這次並沒有成功。經過了親友的介紹,她和先生花了一年的時間,尋求中醫的協助,期望好孕能報到。然而忍受了這一年的苦口中藥,肚皮仍舊沒動靜,因此她準備挑戰試管嬰兒的治療。

第一次的治療結果嚴重打擊了她的信心,因為胚胎品質不佳,醫師直接宣告她可能要「借卵」了。對於從小到大無論求學、求職一切順遂的她,哪能接受這樣的事實呢?她不甘心有這樣的結果,因此來到送子鳥期望能給她不同的孕氣。

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「日本一位空姐,涉嫌掐死自己五個月大的兒子;遭到警方逮捕時表示,自己討厭養孩子…」;「32歲女子產後疑似罹患憂鬱症,自住家14樓跳下身亡…」類似在產後發生的悲劇,似乎不斷地在各國社會中發生,也讓大家開始重視對孕婦產後的身心照顧。

平安生子對於一個剛完成懷胎十月的女性來說,理應是一件喜悅的事情,更是全家迎接幸福的一個重大開始;然而對於一個家庭而言,新生兒同時也是一個壓力的來源,尤其是新手媽媽。產婦不僅在生產完後,要開始調整身體,重新調適產後的改變;同時也須照顧新生兒的一切,常常導致睡眠不足,作息時間混亂。這些問題造成身心的影響,常會讓一個初為人母的女性,一時之間手足無措;龐大的壓力接踵而來,如果無法適時調適,便容易產生產後憂鬱症。

由於大家對於生理疾病比較重視,對心理疾病則較易疏忽,因此估計產後憂鬱症發生的機率從5-25%之間,但極有可能被低估了。根據美國精神科協會對於產後憂鬱症的定義是:在產後四週內發生的情感性疾病及精神病。通常發病時間為產後兩週;這種心理疾病可能會持續數週甚至一年以上。

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借精做人一定是沒有精蟲嗎?一對生育功能正常的夫妻,為何不能用自然的方式懷孕?即使用人工生殖的方式也不能,非得登記使用捐贈的方式才行?這些一連串問題的答案,也許是這對夫妻心中永遠不能說的秘密。

琳達37歲才經由媒人介紹,與好老公步入禮堂。剛結婚時,別人羨煞她找到一個善解人意,溫柔貼心的好男人。但她始終不太了解,為何好老公不太願意跟她親熱,平時只有牽手及擁抱而已,這樣怎麼能生小孩?時間漸漸過去了一年,她再也按耐不住心裡的疑惑,希望老公給她一個交代。

沒想到這個答案,彷彿晴天霹靂般的重重打擊了她。原來老公心中藏了一個不能說的秘密。在一個「意外」中,她先生發現自己感染了世紀黑死病---「愛滋病」;這項莫名的罪名,也變成她心中永遠的痛。原本先生以為琳達知道了這個秘密會避之唯恐不及,選擇離開他;然而琳達不但告訴他今生永遠要他陪伴,更要先生勇敢地跟她有個小孩。但是為了生不生小孩的問題,琳達與先生已經發生了無數次的爭執,為了生子卻冒這麼大的風險實在不值得,更何況也可能影響到下一代的健康。

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小芳自從來大姨媽之後,每每月經來之前身體都會有很明顯的反應,尤其是胸部感覺特別的漲,內衣不得不換成大一點的尺寸,才不會造成胸部的不舒服。當她進入職場工作後,每個月都會有一段週期性的時間,心情感到非常的焦躁,特別容易頭痛,胸部也是一樣的不舒服。原本她以為可能是工作壓力太大,或許一段時間應該會好;然而已經工作了五年了,這樣的不適仍舊存在,甚至有越來越嚴重的趨勢,讓她懷疑是不是身體出了問題。當她開始與男友交往後,這樣的情況不但讓她身體不適的感覺特別強烈,也使得與男友的關係日益緊張,因為她常常對男友有莫名的情緒反應,不由自主的發脾氣,這種喜怒無常的反應害男友不知如何是好。某一天,小芳在網路上看到朋友看診經驗的分享,朋友的症狀居然跟她一模一樣,原來這就是「經前症候群」。因此她也趕緊去看診,在醫師的建議與治療下,終於擺脫了經前症候群的困擾,讓她重新開心地面對男友。

經前症候群(premenstrual syndrome, PMS)指的是在月經來之前一至兩週內,也就是排卵之後,身體及心理出現了各式各樣的症狀,在月經來之後症狀便會消失。絕大多數在生育階段的女性,在一生中都曾經發生過的症狀,但只有不到10%會影響日常生活或者是工作。這種症候群發生的原因不太清楚,只知道與體內荷爾蒙分泌或是神經傳導物質有關,也有研究發現與營養失衡、新陳代謝失調或壓力過大所引起,但卻無法檢查出哪個荷爾蒙有問題。然而,這種症狀發生一定發生在有排卵之後,因此醫學上常常以避孕藥來控制經前症候群。

目前醫學並無法以科學的檢驗數據或檢查方式來診斷經前症候群,只能由病人的症狀來診斷。大約有兩百種症狀與經前症候群有關,如頭痛、乳房脹痛、下腹痛、全身水腫、體重增加、噁心、疲勞、食慾增加、失眠、情緒起伏大、躁鬱…等症狀。然而也有其他的原因產生相似的症狀,因此發生時間很重要,如果不是在月經來之前,且沒有週期性發生,便可以排除經前症候群的可能。

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當她走進診間坐下來時,第一眼的印象覺得好眼熟,只是在腦海裡始終無法記起在哪裡遇見過她。這對夫妻開始敘述,自從結婚後一路求子的過程:剛開始被醫師診斷為多囊性卵巢症候群,每天服用降血糖藥,囑咐她多運動,因此她參加了「飛輪俱樂部」;半年還是沒有消息,於是她開始嘗試醫學輔助受孕。8年來她斷斷續續服用過一年排卵藥,醫師告訴她可能是孕氣還沒到,叫她別氣餒;之後做過總共三次人工受孕及三次試管嬰兒的治療,雖然胚胎品質都很好,數量很多,但是都沒成功,醫師安慰她只是機率問題,可是一晃眼她已經超過40歲了,時間似乎對她來說已經越來越不夠用了,如果只是孕氣或是機率,豈不是更低了?她不能再等了,因此特地從台北南下來求診,希望能給她們更多的「孕氣」及「機率」。

聽完過去求診的經驗,記憶裡終於想起她不就是十七、八年前,我剛開始進入實習醫師階段時的病房護士嗎?時間過得好快,十幾年前她年輕的模樣依稀浮現在我腦海裡;雖然樣貌沒有變得太多,但仍看得出來這些年歷經做人屢次失敗對她的影響。「王醫師,還記得我嗎?」當她講出這句話時,我面帶著微笑回答她:「我當然記得,只是沒想到在十幾年後會在這樣的場合碰面…」這樣的情景讓醫病關係變得更微妙。

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已經37歲的C小姐,結婚五年一直無法順利懷孕,到處求神問卜也都沒有好消息到來,最終還是尋求醫學的幫助,藉由試管嬰兒的治療方式,總算盼到好孕來。然而,從懷孕開始一直斷斷續續都有少許的出血,著實讓她神經緊繃了許久;原以為只是懷孕初期不穩定的因素,時間過了孕期三個月,醫師卻發現她的胎盤位置過低,日後可能會演變成「前置胎盤」,再三告誡她要小心,以免意外發生大出血的情形。自從醫師告訴她這個情形之後,讓她的心情始終忐忑不安,深怕哪一天真的會發生大出血的情形,因此造成她整日憂心忡忡。所幸隨著週數越來越大,胎盤位置也離子宮頸越來越遠,終於擺脫前置胎盤的威脅,也讓她最後如願平安生下一個健康的寶寶。

所謂的前置胎盤(placenta previa),指的是胎盤位置在子宮的下段,覆蓋著子宮頸的內口。依照覆蓋內口的程度分為四種類型:
1. 完全性前置胎盤(complete type):胎盤完全蓋住子宮頸內口。

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1978年7月25日,世界上第一個試管嬰兒路易絲‧布朗在英國誕生,使得人類在生殖醫學上有著劃時代的進步,也讓許多夫妻能夠達到求子的願望。然而,這個全世界第一的試管嬰兒,是在自然的狀況下,取出卵子讓其受精成胚胎,因此是在沒有注射排卵針的情況下而成功的。自此之後,為了要讓不孕治療的成功率提升,大多數會利用排卵藥物及針劑的刺激,讓女性增加卵子數量以提高懷孕的機會。因此許多難孕夫妻開始準備未來的治療時,除了害怕失敗的心理之外,絕大部分最讓接受治療的女性恐懼的事情來說,應該是面對每天需要打針的過程。

其實早在1953年,排卵針就已經在全世界上市;當時是從停經後婦女的尿液所提煉出來的,成分包括濾泡激素(FSH)及黃體激素(LH)。但由於是肌肉注射,且提煉出來的成分性質不穩定,因此造成某些病患注射後,產生效果不如預期,或是注射部位紅腫疼痛較多的現象。到了1980年代,醫學上認為排卵針如果是單純的FSH,效果應該會更好。因此改從一般女性的尿液萃取出來的排卵針,純化提高了FSH的比例,幾乎微量的LH成分,更能提升卵子品質,提高臨床懷孕率;也能採取皮下注射的方式,降低病患疼痛的程度。直至1990年代,藉由基因工程的突飛猛進,已經可以做出純度百分百的單一FSH排卵針,除了更能提高卵子及胚胎的品質,並增加受精率,對病患最友善的一點是,藉由筆型設計的操作,不但讓病患使用簡便,可以自行操作,提高下針的勇氣,也減少往返醫院的時間及次數,且更能減輕病患打針的疼痛感;然而,即便如此,仍舊需要注射好幾天至好幾個星期,甚至每天注射不只一次,著實造成心理莫大的壓力。因此讓許多正在求子路上徘徊的女性,因害怕打針而退避三舍。

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1976年德國學者Harold zur Hausen,發現了人類乳突狀病毒(Human Papilloma Virus, HPV)可能是引發子宮頸癌的元凶後,引起後續許許多多對於HPV的研究,並研發出針對HPV預防的疫苗,也讓世人對於子宮頸癌的防治更為注重,也對女性健康做出更為完善的保護,因此現今大家對於HPV疫苗可以預防子宮頸癌的觀念,甚至認為HPV疫苗就是子宮頸癌疫苗,應該是百分之百的贊同。然而,已經有越來越多的研究發現,HPV不僅會引發子宮頸癌,臨床上有些癌症的發生,可能也和HPV有關;因此HPV應該不再只是子宮頸癌的專利了。

HPV是一種雙股DNA病毒,外殼是由結構完整的蛋白所組成,不具包膜,因此不像其他水痘病毒或是麻疹病毒,容易因包膜受損而失去活性,因此對於環境具有高度的抗性,需要達100℃的高溫才能消滅HPV病毒。目前已知HPV型態已經超過150種以上,其中約40種是經由性行為所傳染。大多數人感染HPV病毒並不會有症狀,且70%會在一年內自動消失,90%會在兩年內被人體清除;剩下約一成左右的人,體內病毒持續存在,最終可能造成癌症的發生。

HPV傳染的途徑主要是藉由性行為方式(性交或是肛交),但是近年來已經有證據顯示,HPV也可經由皮膚接觸所傳染,甚至口交、親吻亦有可能傳染HPV。因此理論上HPV不只在性器官出現而已,應該也可以在皮膚、口腔、食道及直腸發現HPV病毒。

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一台機器的功能,會隨著時間流逝而漸漸老舊,最終「壽終正寢」便不再提供服務了;人體的器官何嘗不是如此。但是假若人年紀尚未到老,器官功能卻提早老化,影響的不僅是身體健康而已,更有可能造成人生許多的遺憾,尤其是生育功能的影響。女人生育能力的最大關鍵因素便是排卵功能,而卵巢功能的好壞,直接影響的便是懷孕的能力;而卵巢的年紀雖然會隨著年紀時間變化,但是不一定會等同於實際年紀。好比說,一個30歲的女人,卵巢功能年紀可能已經超過30歲;一個40歲的女人卻可能有不到40歲的卵巢功能!我們是否可以藉由醫學的方式,來準確預知卵巢功能呢?

長久以來大多數醫師相信,濾泡促進激素(FSH)是代表卵巢功能的指標,代表了卵子品質的情況,這也是目前大家公認最直接影響女人生育能力的重要因子。FSH在血液中的濃度,是藉由雌激素(E2)的負迴饋機制來控制,也就是說當月經來潮時,體內雌激素濃度最低,最可以表達當時卵巢功能的狀況;經過了卵泡成熟及排卵之後黃體素的分泌,FSH的濃度便會波動起伏,因此在經期中檢驗FSH的數值,最能表現卵巢的實際功能。然而檢驗這項數值有項缺點,雖然FSH可以代表卵巢功能的狀況,但是穩定性不夠,每個週期的數值可能會有所不同,且即使同一天抽血亦有可能相差不少。

在正常的狀況下,從月經期間開始,兩邊卵巢便會有數顆濾泡準備進入這個週期,這些小濾泡稱做為「基礎濾泡」(antral follicles)。這些基礎濾泡隨著荷爾蒙分泌刺激,在排卵之前最終只有一個優勢濾泡成熟長大,其他的濾泡便會自動萎縮。而藉由排卵藥或排卵針的刺激,大多數的基礎濾泡便會同時成熟長大,因此有機會排出數顆卵子出來。隨著年紀的增長,每個月的基礎濾泡數量便會減少;因此藉由月經1至3天以陰道超音波檢查的方式,來檢測基礎濾泡數量,亦能提供卵巢功能的情況。然而這項檢查有兩項弱點:第一、如同FSH一樣,每個週期基礎濾泡的數量不一定相同,因此斷定卵巢功能的好壞不夠客觀;第二、基礎濾泡大約0.2~0.5公分大,並非每台超音波機器可以清楚測量,因此人為的因素可能也會影響判斷。

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懷孕對所有準備當爸爸媽媽的人來說,是一個既歡喜又期待的一件事情;尤其對於好不容易才懷孕的夫妻來說,更是一段充滿興奮卻又怕期待落空的過程,因此一開始懷孕,便會戰戰競競地面對未來十個月的挑戰,深怕一個不小心或者一個不留意,就會失去期待已久的胎兒。

一對已經求子多年的夫妻,藉由人工受孕的方式才終於懷孕成功;當他們知道懷孕的那一刻開始,雖然心情非常高興非常興奮,但每一天對他們來說,卻都是心裡無法放鬆的折磨。懷孕前三個月因為不穩定性較高,所以每一次回診檢查,總是抱著一顆忐忑不安的心情;每當聽到寶寶的心跳聲後,兩人才會放心不少。四個月過去,這塊心中的大石頭總算可以放下,但卻又擔心寶寶可能營養不夠,因此聽了藥師的建議,買了一大堆的健康食品。某天拿著6大罐維他命到診間詢問:「王醫師,除了這些維他命需要吃之外,還需不需要多補充什麼…。」

俗語說:「好的開始是成功的一半」,「讓孩子不要輸在起跑點上」,因此大多數的人會認為,想要孕育出健康的下一代,那就先從懷孕開始。大家對維他命等健康食品總是有個迷思,就算正常日常生活飲食,還是希望多補充健康食品來增加「營養效果」,甚至寄望有神奇功效。事實上,健康食品的補充雖然能夠彌補日常飲食之不足,但卻不能代替正常飲食;也就是說,孕期中的孕婦對於某些營養素,需求量比孕前高,加上懷孕後胃口會變得比較好,且新陳代謝會變得更有效率,懷孕時確實需要補充許多營養成分;但如果孕婦每日的飲食攝取充足且均衡,絕大多數的營養素就可以從食物中取得,並不需要再額外補充維他命,就能提供胎兒成長所需的營養。只是若孕婦偏食或個人特殊體質如素食、飲食不定、抽菸、糖尿病或服用特定藥物等,易造成攝取營養失衡,則必須補充這些所謂營養品。

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何謂距離?從科學及現實生活的角度來說,距離是一種純量,不具方向;可以是兩點之間線段的長度,亦可以是人與人、事物、地點或甚至夢想之間相隔的空間。對大多數人來說,追求幸福近在咫尺,然對某些夫妻而言,可能需要更多的努力及些許的運氣;假若加上實質上的距離,卻有可能是一個遙不可及的夢想,L小姐的故事正是人生克服距離最好的詮釋。

自從有月經開始,L小姐每個月都會與經痛「抗戰」一番;每每快要來月經時,她自己心裡就會有感覺,等到來時便會痛不欲生。在學生時代,甚至曾經在學校暈倒過。等到進入社會工作,她也慢慢適應懂得如何與「好朋友」相處,只要一有感覺,立即吞了幾顆止痛藥,效果還算不錯。這段時間她也曾經找過醫師,發現身體有子宮內膜異位症,右側卵巢有一個小小的巧克力囊腫,醫師囑咐她定期追蹤即可,也許將來懷孕後便會好轉。日子久了,她也漸漸忘了這件事情。

人生最美好的事情在她28歲時發生了,遇見她的Mr. Right,兩人決定共度一生。而在結婚一年後,先生因工作需求,外派至美國舊金山駐守,L小姐也跟著先生一同至美國,過著幸福的家庭生活。某日突如奇來的腹痛,讓她蹲在家裡動彈不得。通知先生趕緊送至醫院急診室,才發覺之前的巧克力囊腫已經大到10公分,並且已經破裂造成腹內出血。因此在美國醫院不得不緊急將右側卵巢切除,總算解決她的心腹大患。然而時間一年一年的過去,已經33歲的她很想要一個小孩卻遲遲沒有消息。雖然先生並沒有給她壓力,但一個人隻身在美國總是覺得生活空虛,一個完整的家庭應該還是要有小孩才對。

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如果您聽到這個病人的狀況,您會有什麼想法?10年前上帝跟她開了一個玩笑,罹患了淋巴癌而接受化療;本身為先天雙角子宮,結婚9年好不容易懷孕卻子宮外孕,切除一邊輸卵管;嘗試了4次人工受孕,兩次試管嬰兒的治療,卻因為卵巢功能衰退,每次都只有3~4顆卵泡;子宮腔沾黏始終無法順利著床…。看到這裡,我想許多人應該都認為她這一生中,不會有當媽媽的機會了吧。也許有,也許沒有,但一個想讓幸福起飛的女人,她的毅力跟決心,或許可以讓許多人作為學習的對象。

Y小姐第一次從台北來到門診,帶著一本厚厚的資料夾,裡面裝滿了之前曾經做過的檢查與治療,坐在診間椅子上,開始慢慢敘述之前的過程。我心裡想:為何這位病患這麼不幸,如果是其他病人,很有可能開始埋怨上天對她不公平,對她太殘酷,很有可能早就放棄了;可是在她臉上,我卻沒有看到一絲絲倦怠,一點點無奈,反而總是露出笑容,似乎很樂觀地對我們未來的治療,抱持著滿心的希望。

第一關:安排子宮鏡檢查。由於之前子宮腔沾黏的問題,可能是影響試管嬰兒成功率的關鍵因素,因此極有可能還會有相同的結果。所幸,前一個醫師治療得宜,子宮腔目前看來都很OK,接下來Y小姐開始了第一次的試管嬰兒治療。

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南茜和妹妹從小生活在一起,感情非常濃厚,當長大各自嫁人後,仍常常連絡,聊工作、聊生活瑣事。然而兩人卻同時面臨了一件事情,那就是結婚已經多年,肚皮仍舊沒有消息。妹妹礙於家裡公婆壓力,因此比南茜早一點就醫檢查,而且選擇了試管嬰兒的治療。雖然第一次的治療不幸失敗了,她不灰心再接再厲繼續下去,第二次總算讓她如願以償,也順利生下了一個可愛的女兒。南茜看到妹妹幸福地享受家庭生活,著實羨慕,因此鼓起勇氣跟先生一同去門診。

這次她也直接選擇了試管嬰兒的治療,幸運的是一次就成功懷孕,雖然過程中常常出血,害她很擔心,但一路走來也都平安度過,羊膜穿刺報告的結果也都正常。直到懷孕六個月時,高層次超因波的醫師告訴南茜,肚子裡的寶寶似乎比同週數來的小,請她回產檢醫師門診。隔天南茜馬上飛奔門診,「王醫師,怎麼辦,我的寶寶比較小,會不會有問題?」經過解釋後,只要持續追蹤即可,總算讓南茜放心不少。相信很多準爸爸及準媽媽,對於腹中胎兒的體重非常在意,巴不得寶寶能將媽媽吃下去的營養都吸收進去;但常常事與願違,還很有可能意外發現胎兒體重過輕的現象。到底懷孕中胎兒的體重變化如何,才是屬於正常範圍呢?

其實胎兒發展大小的因素很多,比如說先天因素(包括了種族及地理因素)、母體營養、胎盤功能及其他外在環境因素或疾病的影響。因此,在臨床上我們只能就之前醫學所統計的資料,來當做懷孕時評估胎兒體重的參考,或許隨著時代的演進,這些標準極有可能需要重新檢討評估。然而,對於某些胎兒本身體重而言,假若體重過輕或過重,都代表著臨床上某些病態的存在,甚至具有潛在性的危險,準父母親及醫師不得不需要特別留意後續的發展。

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潔西卡自從生完第二胎後,自己保養的很好,已經將近十年沒上過婦產科了。電視上常看到六分鐘護一生的宣傳,雖然都會有念頭應該去檢查一下,但是每每都因為身邊的事情耽擱,又加上平時沒什麼不舒服,因此只放在心上卻遲遲沒有行動。某天,隔壁的林太太揪她一起去衛生所做檢查,起初她還很害羞的拒絕;但為了健康著想,只好硬著頭皮跟林太太一起去。過程雖然稍微不太舒服,至少不會讓人有疼痛的感覺。兩個星期後潔西卡接到了衛生所的電話,告訴她抹片報告有問題,請盡速至婦產科門診。在門診醫生告訴她是第三級細胞病變,晴天霹靂的結果讓她呆坐在診間一會兒;醫生安排了切片檢查,要她等候一個禮拜。這個禮拜彷彿一年時間之久,如坐針氈,甚至已經有了最壞的心理準備。總算熬到了看報告的這天,忐忑的心情只有她自己最懂。「您子宮頸切片的病理報告還是有問題,應安排子宮頸椎狀切除手術。」於是趕緊讓醫師安排手術時間,過程一切順利,所幸報告出來不僅已經切除乾淨,而且並沒有惡性跡象。日後潔西卡乖乖地定時檢查,不再輕忽自己的身體健康。

曾經有個真實案例的笑話,一位婦人接到抹片報告結果寫「2」,她以為已經是子宮頸癌第二期沒救了,把遺言都寫好了,最後才知道只是表單上第二個號碼---發炎現象。許多人接受子宮頸抹片檢查,最怕接到結果有問題,常常看不懂報告內容,甚至誤解。但是所謂「有問題」的報告到底有多嚴重,需不需要擔心,是不是癌症,真是令人擔憂!因此如果先能夠了解報告的意義,並遵照醫師的囑咐,才能守護一生的健康。

從正常細胞至發生子宮頸癌,通常需要花5至10年的時間。在這個過程中,子宮頸細胞會先產生變異,細胞的基因受到破壞,產生不正常的細胞核;並且範圍越來越大,侵犯子宮頸的深度越來越深,越來越廣,一發不可收拾便形成了癌症。這個過程我們稱為「子宮頸上皮細胞病變」,依照細胞分化不良程度及侵犯深度,臨床上分為三種等級:輕度、中度及重度,或者CIN I、II、III。如果是輕度上皮細胞病變(CIN I),首先可以先了解是否已合併人類乳突狀病毒感染,並且安排陰道鏡的檢查。陰道鏡是將子宮頸在顯微鏡下放大來觀看,是否有不正常的血管分布及子宮頸上皮變化。如果陰道鏡檢查正常且(小)切片檢查確定是輕度病變,原則上3-6個月追蹤即可,將近60%的患者可以自我痊癒。

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H小姐今年34歲,先生在結婚前因精索靜脈曲張,接受了手術治療,由於擔心造精功能有問題,結婚後便開始積極想懷孕,卻事與願違,努力了兩年肚皮仍舊沒有動靜,因此鼓起勇氣求診。原本以為應該單純只是精蟲品質的問題,但萬萬沒想到先生的精蟲居然是正常的,卻是自己卵巢功能已經嚴重退化,血液荷爾蒙AMH只剩下0.52,而且還有一顆巧克力囊腫。醫師跟她說能夠懷孕的機會不高,即便醫學輔助對她而言,也未必會成功。然而她不想放棄任何機會,且意識到應該更積極地求孕,於是南下新竹求診,並決定先利用人工受孕的方式試試看,但結果卻是失敗的。H小姐不灰心,堅定的說:「王醫師,我想直接作試管試試看。」或許女人的毅力是男人無法想像的,她比先生更努力,每天遵咐醫囑,多運動、保持作息正常,反而更期待療程的到來。

終於見到可能是最後一次的月經了,收拾好東西便驅車至診所;由於有之前打針的經驗,因此進入試管療程反而更覺得駕輕就熟;只不過這次卵泡數仍舊只有三顆,取卵也只有三顆,不過幸運地都能受精成為胚胎。每天她都很害怕胚胎發育不好,更怕沒有胚胎可以植入。原本聽說別人都是第三天植入,這次王醫師卻建議她要有勇氣培養至第五天,再決定是否要植入。最終就剩兩個囊胚的胚胎了,在考量內膜的因素下,醫師建議她冷凍胚胎等下次週期再植入。H小姐聽「別人」說冷凍不好,因此心裡仍舊忐忑不安;但由於相信醫師,因此她也大膽接受王醫師的建議。植入後什麼感覺都沒有,更不用講網路上分享的經驗了。

總算熬到放榜的日子,莫名緊張的心情表露無遺。坐在診間似乎有點讓人洩氣,明明說好面對失敗的勇氣,見到醫師就消失無蹤。「最近身體有沒有特別的變化?」王醫師親切地問候著。「晚上會不會睡不好,白天會不會覺得小便的次數增加?」H小姐心裡想,「這些不都是正常的現象,王醫師幹嘛故意挖苦我?剛剛驗的小便結果,趕快宣布死刑吧。」沒想到上帝給了她最幸福的一件禮物,傳說中的兩條線居然在她眼前出現。一臉不可置信的樣子,著實讓她呆滯了一會兒,兩行眼淚不由自主地流下。原來懷孕的心情,比她求學考試、工作成就更來得無比快樂。那些年曾經讓人心酸的努力,總算有了回報,目前正享受人生另一階段的幸福。

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懷孕已經八個月的梅樂蒂,挺著大肚子頗為行動不便。剩下不到兩個月的時間,滿心期待新生命到來,卻也開始緊張起來,畢竟第一次準備當媽媽,難免會不知所措。等待的那天終於來臨,半夜突然感覺到底褲溼答答的,作為一個準媽媽她的直覺那就是「破水」了,因此便和先生趕緊叫了計程車趕去醫院。在醫院待產中,陣痛確實令人難熬,就算平時已經非常能忍痛的梅樂蒂來說,也不得不呼天搶地般的叫著。就在待產的六小時後,在身旁陪伴她的機器突然發出嗶嗶的聲響,也驚動了護理站的護士小姐,匆匆忙忙地趕到病床邊。原本她以為可能是要生了,但卻見小姐以非常急促的口氣打電話給醫師,並且囑咐她深呼吸,並加快點滴的流速,給予她戴上氧氣罩。原來身旁的胎兒監視器顯示,寶寶的心跳有緩慢的跡象。當醫師來病床邊時告訴梅樂蒂說:「剛剛胎心速率往下掉,可能代表胎盤功能出了問題,安全起見需要緊急進行剖腹手術…」梅樂蒂與先生聽完後,心情更為緊張,簽完手術同意書後便送去開刀房。還好有胎兒監視器的監控,寶寶出生後並沒有發現後遺症,也平安渡過生產的危機!

準媽媽在產房待產時,腹部會被綁上兩條帶子,並接上一台機器,這台機器就是胎兒監視器。利用都卜勒及壓力偵測器兩種電子儀器,來偵測和紀錄胎兒心跳速率,以及子宮收縮的頻率和強度。早在西元1816年法國一位醫師Laennec,利用類似喇叭形狀的聽筒,貼在孕婦肚皮上來聽胎兒的心跳,但這種只聽胎心的方式,並不能確實了解胎兒狀況;尤其是待產中子宮收縮時,胎心率的變化有可能是胎兒窘迫的危險徵兆,因此必須連續偵測胎心頻率及變化形狀,以防意外發生。隨著醫學演進,利用都卜勒儀器可以確實紀錄胎兒心跳的變化,可分為外接式及內接式兩種方式: 一、外接式胎兒監視器:由於只要裝置在孕婦肚皮上,簡單又不具侵入性,因此目前大部份產科皆使用此種胎兒監視器。二、內接式胎兒監視器:由於需要在破水時伸入子宮內,可能增加感染的風險,現在已經鮮少使用。

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高齡懷孕對於喬伊絲來說,真是一件不容易的事情。從懷孕一開始便常常陰道出血,不知跑了多少次醫院;熬到懷孕中後期,由於體力負荷較大,外表看起來挺年輕的喬伊絲,挺著大肚子造成腰桿無法挺直,著實讓她不得不承認年紀的影響。不過她還是非常幸運地順利產下了一個女寶寶,一路走來也將寶寶帶的相當地健康。經過了一年多,喬伊絲意外發現自己又懷孕了,由於已經有前一胎懷孕的經驗,因此這胎整個孕期變得輕鬆多了。然而等到懷孕8個半月,醫師告訴她寶寶胎頭尚未轉下來,囑咐她多做膝胸臥式運動。離預產期已經只剩下兩週的時間了,產檢時醫師發現寶寶還是胎位不正,雖然第一胎是自然生產,但為了安全起見,建議她採用剖腹產較好。聽到這個彷彿晴天霹靂的消息,心裡遲疑著:「好不容易第一胎能順利自然生產,現在居然要開刀!」頗讓她焦慮不安及恐懼。最終與醫師溝通後,她還是接受醫師建議採取了剖腹生產。如果是第一胎胎位不正,絕大多數孕婦會採用剖腹產的方式生產,但很多第二胎以上的孕婦遇到這個問題,常常感到手足無措,極度不想在這個時候面臨開刀的命運,到底第二胎胎位不正可否自然產呢?

在孕期七個月時,大約有25%的機會胎頭尚未轉正;到了懷孕八個月,只剩下不到10%的機率能夠轉為正常胎位;然而第二胎以上的孕婦,由於腹部肌肉較為鬆弛,腹腔體積較大,因此更容易導致胎位不正,但最終多數能轉為正常胎位,只有不到3%的孕婦仍維持胎位不正的狀態。除此之外,其他影響胎位的因素可能包括了早產、多胞胎、子宮肌瘤、子宮異常構造如單角子宮、雙角子宮等。

如果孕婦胎位不正,臨床上依寶寶在子宮內姿勢分為三種型態:

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